04 Sep - (por Liz Highleyman - Traducción y adaptación de Christopher Gortner) La comercialización en 1996 de los inhibidores de proteasa y el empleo extendido del tratamiento antirretroviral sumamente activo (TARSA) durante los últimos años han ejercido un impacto impresionante sobre la progresión de la enfermedad HIV y la incidencia de mortalidad ocasionada por el SIDA. Pero muchas personas ahora quieren saber si TARSA afecta a la transmisión del HIV. Existen varias formas mediante las cuales el tratamiento antirretroviral puede afectar la transmisión viral. Algunas son biológicas, como por ejemplo existe la posibilidad de que el HIV no sea transmitido tan fácilmente por personas con cargas virales menores. Otras son psicológicas y sociales, relacionadas con un relajamiento en las prácticas del sexo seguro entre personas que creen que el HIV/SIDA ya no representa una amenaza. Además, informes recientes divulgados por varios medios de comunicación han centrado de nuevo el interés en la transmisión sexual del HIV, enfatizando la necesidad de tener una mejor comprensión de la manera en que se transmite el virus en la era de TARSA. La biología de la transmisión sexual El HIV puede transmitirse a través del sexo cuando el HIV en el semen, fluido vaginal o la sangre de una pareja resulta expuesto a la corriente sanguínea o las membranas mucosas de la otra pareja. La mayor parte de la información disponible sobre la transmisión sexual procede de estudios animales. En un modelo con monos sobre la infección vaginal por el virus de la imunodeficiencia simia (VIS), el virus se acopló y fue envuelto por células inmunológicas del tejido vaginal que contienen el receptor superficial CD4 (células dentríticas y macrofágos). Las células dentríticas, conocidas como células de Langerhans, transportan el virus a los nódulos linfáticos locales, donde el virus es expuesto a los linfocitos T CD4. En menos de tres días el VIS puede ser detectado en los nódulos linfáticos de la ingle; en cinco días, los linfocitos T infectados por el VIS y virus libre pueden detectarse en la sangre. También se han descubierto blancos celulares susceptibles a la infección por el HIV en el útero (especialmente en la zona cervical, denominada así por el tipo de célula predominante), el prepucio, la uretra, y el recto. Durante la 6a Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades Oportunistas (en inglés: CROI) en febrero de 1999, R. Otten y sus colegas declararon que el ARN del HIV-2 (materia genética) fue detectado en el fluido vaginal/uterino de monos machaques infectados incluso durante la primera semana a partir de la infección, antes de que el virus resultara detectable en la sangre. Las cargas virales vaginales y sanguíneas llegaron a su mayor nivel a las dos o tres semanas después de infección; los anticuerpos al HIV-2 fueron detectados de dos a cuatro semanas después de infección. En los humanos, los anticuerpos al HIV pueden ser detectados en la sangre usualmente en las primeras 12 semanas a partir de la infección - en casi todos los casos este es el denominado "periodo de espera" entre la infección inicial y el momento en que una prueba de anticuerpos generalmente resulta positiva. Factores que influyen en la transmisión sexual Se cree que alrededor de tres cuartas partes o más de todas las personas HIV positivas contrajeron la infección a través del sexo. Sin embargo, está claro que la transmisión del HIV no ocurre durante cada episodio de contacto sexual sin protección. La transmisión sexual es el resultado de la interacción entre una gama de factores individuales, factores virales y factores ambientales. Factores individuales Los factores individuales se definen como las características de la persona que transmite o recibe el virus. La capacidad de transmitir el virus depende tanto del nivel infeccioso de la persona HIV positiva como de la susceptibilidad del receptor. Estos factores varían mucho de unas personas a otras. Existen casos en los que se transmitió el HIV a través de un solo contacto sexual y otros casos en los que las personas fueron expuestas varias veces sin resultar infectadas. La capacidad infecciosa de la persona que transmite el virus implica varios factores, incluyendo la etapa de enfermedad. En la edición de septiembre de 1994 de la revista AIDS, Pietro Vernazza y sus colegas publicaron que las personas con números CD4 bajos, que se encuentran en la etapa avanzada y sintomática de la enfermedad, manifestaron mayor probabilidad de transmitir el HIV durante el sexo que las personas con números CD4 más altos y la enfermedad asintomática. El incremento de la capacidad infecciosa podría estar relacionado con el hecho de que las personas en la etapa avanzada de la enfermedad por lo general tienen cargas virales elevadas y cepas más virulentas del HIV. Varios estudios han demostrado que los niveles elevados del HIV en la sangre están asociados con una mayor probabilidad de transmitir el virus sexualmente. Las mujeres con la enfermedad avanzada y una carga viral elevada también corren mayor riesgo de transmitir el virus por transmisión vertical a sus bebés. Otros estudios han demostrado que la carga viral del semen o el fluido vaginal/uterino también influyen en la transmisión. Por ejemplo, M. Dalod y sus colegas durante la 37a Conferencia Intercientífica sobre Compuestos Antimicrobianos y Quimioterapia (en inglés: ICAAC) en septiembre de 1997, declararon que durante un estudio francés de 15 parejas heterosexuales, los hombres que transmitieron el HIV a sus parejas femeninas manifestaron cargas virales significativamente elevadas en su semen en comparación con las de los hombres que no transmitieron el virus, a pesar de tener cargas virales similares en la sangre. El fluido genital y la carga viral en la sangre pueden no estar necesariamente correlacionados y ser afectados de forma diferente por el tratamiento anti-HIV. Con frecuencia las cargas virales de la sangre y de los fluidos genitales pueden resultar extremadamente elevadas inmediatamente después de la infección, durante la etapa conocida como infección por HIV primaria. Los datos disponibles sugieren que las personas recientemente infectadas son más propensas a transmitir el HIV, especialmente durante el periodo de espera antes de la seroconversión. Algunos investigadores creen que la transmisión del HIV por personas que se encuentran en las etapas iniciales de la enfermedad podría tener un papel fundamental en la progresión de la epidemia. Otros factores que pueden influir en la capacidad infecciosa incluyen el embarazo y la fase del ciclo menstrual. El Estudio Europeo sobre la Transmisión Heterosexual (ESGHT) publicó en la edición del 28 de marzo de 1992 en la revista British Medical Journal que las mujeres son más propensas a transmitir el HIV a sus parejas masculinas durante la menstruación. Otro estudio demostró que las mujeres son tres veces más propensas a tener el HIV en su fluido vaginal/uterino durante el embarazo. La susceptibilidad al HIV también se ve afectada por diversos factores. Es más probable que la transmisión ocurra cuando la persona tenga rasguños o heridas en sus membranas mucosas, las cuales son expuestas al fluido genital infectado. En los hombres, la falta de circuncisión ha sido asociada a una mayor susceptibilidad a la infección por el HIV, en parte porque las células dentríticas en el prepucio funcionan como blancos para el virus. El empleo de drogas vasodilatadoras como los "poppers" también ha sido asociado con un posible riesgo más elevado de susceptibilidad. En las mujeres, la susceptibilidad es incrementada por un nivel pH vaginal elevado (un ambiente vaginal de mayor acidez es protector), la ectopia uterina (la presencia de un tipo de célula en el exterior del cuello del útero, afección particularmente común en las mujeres jóvenes), y el empleo de anticonceptivos (las barreras intrauterinas están asociadas con mayor susceptibilidad, pero los datos sobre la influencia de los anticonceptivos orales son contradictorios). Los investigadores también han determinado que la susceptibilidad al HIV implica co-factores genéticos. Las personas con dos copias de una mutación específica de un gen que marca la superficie celular del co-receptor CCR5 parecen manifestar menos tendencia a ser infectadas por ciertas cepas del HIV. Las personas con una copia de la mutación tienden a experimentar menos progresión patogénica. La frecuencia de la mutación varía según las poblaciones; es más elevada entre personas de descendencia Europea y menor en personas de descendencia africana o asiática. El tipo de HIV o la cepa que tiene mayor probabilidad de ser transmitida sexualmente (las cepas M trópicas) emplea el co-receptor CCR5 para penetrar las células humanas huéspedes. Sin embargo, la protección otorgada por la mutación no es absoluta; un poco después de proponerse la hipótesis del CCR5, los investigadores empezaron a descubrir casos de infección por HIV en personas con dos copias de la mutación genética. Una nueva mutación CCR5 descubierta recientemente y común entre la población negra parece incrementar la susceptibilidad a la infección al HIV. Las enfermedades transmitidas sexualmente (ETS) también pueden afectar la transmisión sexual del HIV, tanto en capacidad infecciosa como en susceptibilidad. Durante la 12a Conferencia Mundial del SIDA celebrada en junio de 1998, investigadores de los Centros para el Control de las Enfermedades (CDC) presentaron datos que demuestran que en personas con ciertas ETS, las células epiteliales genitales y del sistema urinario no funcionan bien; pueden formarse huecos entre las células, facilitando la penetración del HIV. Además, las células dentríticas se localizan en tejidos genitales inflamados, donde son vulnerables a la infección por el HIV. En la edición del 27 de junio de la revista The Lancet, el Doctor Myron Cohen y sus colegas publicaron que entre 135 hombres HIV positivos, las cargas virales en el semen resultaron ocho veces más elevadas en aquellos con uretitis (inflamación de la uretra frecuentemente relacionada con las ETS), en comparación con los hombres sin la afección, a pesar de tener cargas virales sanguíneas parecidas. Al recibir tratamiento antibiótico para la uretritis, se redujo la carga viral en el semen. D. Cameron y sus colegas publicaron en 1989 en The Lancet que las mujeres que padecen úlceras genitales asociadas con las ETS son más propensas a transmitir el HIV a sus parejas masculinas que las mujeres sin úlceras. Las lesiones genitales pueden ser un síntoma de sífilis, herpes simple o cancroide. Varios grupos de investigación han presentado datos que sugieren que la prevención y el tratamiento de las ETS pueden ayudar a reducir la incidencia de transmisión del HIV, particularmente en áreas donde la epidemia del SIDA está empezando. Por ejemplo, durante un estudio en Tanzania, en pueblos donde se implementó un programa de tratamiento de las ETS se documentó una reducción del 40% en la incidencia de HIV (nuevos casos) por un periodo de dos años, comparado con pueblos sin tal programa. Factores virales La transmisión del HIV también puede estar influida por factores virales específicos. Existen dos tipos de HIV principales: las cepas M trópicas que prefieren infectar macrofágos y células dentríticas, y las cepas T trópicas que prefieren infectar los linfocitos CD4. Las cepas T trópicas inducen sincicio (IS) - en otras palabras ocasionan la formación de grupos de células infectadas y tienden a ocasionar una progresión más rápida de la enfermedad. Las cepas M trópicas no inducen sincicio (NIS) y tienden a ocasionar una enfermedad menos agresiva, al menos inicialmente. Las cepas M trópicas son transmitidas sexualmente con mayor frecuencia. El subtipo de virus también puede contribuir al riesgo de transmisión. Un estudio tailandés indicó que las cepas subtipo E del HIV-1 tienen más tendencia a infectar las células dentríticas de la vagina y el pene que las cepas subtipo B. Algunos investigadores sugieren que esto podría explicar por qué el HIV tiende a ser transmitido con más frecuencia a través del sexo en esta parte del mundo. Factores ambientales Los factores ambientales que influyen en la transmisión del HIV son muchas y variadas. Incluyen normas sociales acerca del comportamiento sexual y las relaciones; las actividades sexuales específicas; los métodos de emparejamiento, incluyendo la incidencia de cambios de parejas; el empleo de protección como el preservativo; la incidencia del HIV en la población, la cual determina el número de personas infectadas entre las parejas sexuales potenciales; y la cantidad de tiempo que la epidemia lleva presente en el área geográfica. Anal, oral, vaginal - ¿Cuál es el más arriesgado? Los distintos actos sexuales están asociados con probabilidades variadas de transmitir el HIV. Se sabe que la penetración anal sin protección tiene la mayor probabilidad de transmitir el virus, seguida en riesgo por la penetración vaginal sin protección. El sexo anal es más arriesgado que el vaginal porque el tejido rectal es más delicado y más propenso a sufrir daños o heridas leves que facilitan el acceso viral. Tanto para la penetración anal como vaginal, la pareja receptiva corre un riesgo significativo mayor que la pareja insertiva, ya que la receptiva es expuesta al semen en el recto o la vagina, permitiendo un contacto prolongado con las membranas mucosas. El estudio ESGHT descubrió que la transmisión de hombre a mujer es 1,9 veces más probable que mujer a hombre durante la penetración vaginal. Aunque el riesgo de infección es significativamente inferior para la pareja masculina insertiva, la existencia de dicho riesgo sí ha sido documentada. Hay una controversia considerable sobre el riesgo de la transmisión del HIV a través del sexo oral. Los datos epidemiológicos indican que el sexo oral tiene menos riesgo de transmisión que la penetración anal o vaginal. Se han documentado alrededor de 30 informes en la literatura médica de transmisión del HIV a través de la cópula oral receptiva del pene y menos casos sobre la transmisión por inserción oral o cunnilingus (sexo oral sobre una mujer); solo hay tres informes de infección en la pareja insertiva durante la cópula oral. La mayoría de los estudios epidemiológicos basados en poblaciones no han descubierto evidencia significativa de transmisión a través del sexo oral; sin embargo la investigación es difícil, ya que pocas personas participan sólo en sexo oral excluyendo otras actividades sexuales. El riesgo de transmisión a través del sexo oral es probablemente mayor si la pareja receptiva padece enfermedades de las encías, otras afecciones orales o heridas en su boca, o si hay sangre presente, por ejemplo debido a estas afecciones. El riesgo de transmisión a través de cunnilingus es mayor si la pareja receptiva está menstruando. En su análisis de la transmisión oral del HIV en la edición del 12 de noviembre de 1998 de la revista AIDS, Richard Rothenberg y sus colegas concluyeron que "la penetración oral sin protección es una actividad común de bajo riesgo infeccioso, pero no inexistente." Sin embargo, la incidencia de casos de infección a través del sexo oral han incrementado durante los últimos años, posiblemente debido a una incidencia mayor de esta actividad en vez del sexo anal. La transmisión del HIV de mujer a mujer es teóricamente posible, pero los datos epidemiológicos indican que es poco común. Se han documentando solo dos casos de transmisión probable a través del sexo lesbiano en la literatura médica, uno de los cuales incluyó la exposición a sangre. Varios investigadores han intentado cuantificar el riesgo de transmisión del HIV asociado con actividades sexuales específicas, con resultados muy variables. Durante la 5a CROI en febrero de 1998, E. Vittinghoff presentó estimados del riesgo por contacto de varias actividades homosexuales masculinas. Descubrió una probabilidad de 0,0024 de transmisión a través del sexo anal receptivo sin protección y de 0,0003 a través del sexo anal insertivo sin protección, igual que el sexo oral receptivo sin protección. La carga viral genital Semen El HIV ha sido detectado en los linfocitos CD4 y macrofágos en el fluido seminal, pero probablemente no está presente en las células del esperma en sí. Varios estudios han analizado la carga viral en el semen y su relación con la carga viral sanguínea; desdichadamente, diferentes estudios han revelado resultados divergentes, dificultando su interpretación. Vernazza y sus colegas publicaron en la edición de julio de 1997 de AIDS que la carga viral en el semen está correlacionada con la carga viral sanguínea y el estado inmunológico determinado por el número CD4; las personas con números CD4 bajos mostraron cargas virales sanguíneas y seminales más elevadas. Durante la CROI de febrero de 1999, J. Evans y sus colegas reportaron que hay una correlación entre la carga viral del semen y de la sangre, pero la carga viral en el semen es menor por alrededor de un logo (diez veces) que la carga sanguínea. Otros estudios indican que existe poca correlación entre las cargas virales, y que una carga viral seminal elevada no está asociada necesariamente con el grado de compromiso inmunológico. Por ejemplo, J. Kriegar y sus colegas publicaron en la edición de febrero de 1991 de la revista Journal of Infectious Diseases que la descarga del HIV en el semen no estaba correlacionada con el estado de enfermedad o el número de CD4. Phalguni Gupta de la Universidad de Pittsburgh y sus colegas declararon durante la CROI de febrero que la carga viral en el semen puede resultar de gran variación en cada persona. Los investigadores descubrieron que en un grupo de 18 hombres, el 28% no descargó HIV en su semen, el 28% descargó virus continuamente y el 44% lo descargó de forma intermitente. Gupta concluyó que muchos de los hombres "tienen niveles muy elevados de virus en su semen en ciertas etapas y luego niveles más bajos durante otras etapas... En algunos de los hombres, los niveles de virus en el semen pueden variar de día a día... Esto indica que algunos hombres son más propensos a transmitir el virus a través del sexo arriesgado durante ciertas etapas." Gupta añadió que "no se puede confiar en las pruebas de sangre" para asesorar el riesgo de transmitir el HIV sexualmente. Aunque la carga viral generalmente incrementa conforme progresa la enfermedad HIV, el virus puede ser descargado en el semen durante la etapa temprana; es hasta posible que esta descarga logre su nivel más elevado un poco después de la infección inicial. De hecho en la edición de septiembre de 1992 de la revista AIDS, B. Tindall afirmó que pudo detectar el HIV en el semen de tres hombres empleando la prueba PCR en los 17 días anteriores al inicio de la etapa de enfermedad primaria (antes del desarrollo de anticuerpos al virus pero después de la exposición e infección por el virus). Tindall sugirió que los hombres podrían ser "potencialmente propensos a transmitir el HIV durante la actividad sexual incluso en las primeras semanas de infección." El fluido pre-eyaculatorio El HIV ha sido detectado en el fluido pre-eyaculatorio pero en cantidades menores que en el semen. En la edición del 12 de diciembre de 1992 de la revista The Lancet, J. Pudney y sus colegas publicaron que durante ensayos de laboratorio descubrieron células infectadas por el HIV en muestras pre-eyaculatorias procedentes de seis de nueve hombres HIV positivos. El HIV fue detectado en el fluido pre-eyaculatorio de hombres sintomáticos y asintomáticos, y en hombres que tomaron o no tomaron AZT. Los datos epidemiológicos indican que la exposición anal, vaginal y oral al fluido pre-eyaculatorio es una vía de transmisión del HIV de significativo menos riesgo que la exposición al semen. Sin embargo, no se puede descartar la posibilidad de transmitir el virus a través del fluido pre-eyaculatorio, y existen varios informes de casos de transmisión por esta vía. Pudney y sus colegas concluyeron que hay que implementar más investigaciones sobre este tema, pero que "hasta [que haya mayores estudios] se debe considerar el fluido pre-eyaculatorio como potencialmente infeccioso y evitar la exposición a este practicando el sexo con protección." Secreciones vaginales / uterinas El HIV puede ser detectado en las secreciones vaginales y uterinas de las mujeres HIV positivas. Durante la CROI de febrero, la Doctora Susan Cu-Uvin y sus colegas reportaron que habían observado una correlación entre el HIV del fluido uterino-vaginal (FUV) y la carga viral sanguínea. Durante un estudio de 95 mujeres, aquellas con una carga viral menor de 400 copias por mL no manifestaron una carga FUV detectable; entre aquellas con una carga de 401-9.999 copias, el 4% manifestó carga FUV detectable; y entre aquellas con una carga viral mayor de 10.000 copias por mL, el 53% mostró una carga FUV detectable. Las mujeres con números CD4 bajos también resultaron ser más propensas a manifestar una carga FUV detectable. En otro estudio elaborado por Cu-Uvin, presentado durante la Conferencia Mundial del SIDA en 1998, 45 de 172 mujeres HIV positivas mostraron una carga viral mayor en su sangre que en su fluido FUV, mientras que 16 mujeres manifestaron una carga FUV más elevada. Durante este estudio, el 96% de las mujeres con una carga viral sanguínea indetectable también mostraron una carga FUV indetectable. Los investigadores no lograron determinar un nivel de carga viral sanguínea que resulte tan bajo que excluya la descarga genital del HIV. El nivel del HIV en el fluido vaginal-uterino puede ejercer un impacto sobre la transmisión sexual y la transmisión vertical de madre a hijo. En el estudio animal Otten descrito previamente, las macaques hembras mostraron materia genética del HIV en su fluido vaginal-uterino en la semana después de la exposición, antes de que el HIV resulte detectable en la sangre, lo cual sugiere que la transmisión es posible incluso un poco tiempo después de la infección inicial. P. Reichelderfer y sus colegas señalaron durante la CROI de febrero que la descarga del HIV en el fluido vaginal-uterino humano parece variar durante del curso del ciclo menstrual, alcanzado su nivel más bajo durante la etapa folicular y su nivel más alto durante la menstruación. Carga viral rectal Las secreciones en el recto también pueden contener HIV. C. Celum y sus colegas señalaron durante la reunión anual en 1997 de la Sociedad Americana sobre Enfermedades Infecciosas (en inglés IDSA) que durante un estudio con diez hombres HIV positivos, nueve de los cuales estaban tomando tratamiento antirretroviral, seis mostraron cargas virales rectales detectables. De un total de 33 muestras rectales, cuatro indicaron una carga viral rectal mayor de la carga viral sanguínea correspondiente. La presencia del HIV en el recto tiene implicaciones para la transmisión del HIV a una pareja insertiva durante la penetración anal sin protección. La compartimentalización del HIV Investigaciones recientes realizadas por los doctores Joseph Eron, Vernazza, y sus colegas han contribuido a nuestra comprensión sobre cómo actúa el HIV en diferentes partes del cuerpo. En la edición del 22 de octubre de 1998 de AIDS, los investigadores publicaron que el HIV puede hacer evolucionar cepas genéticamente distintas en diferentes compartimentos del cuerpo como la sangre y el sistema genital. Durante un estudio con 11 hombres HIV positivos, los investigadores descubrieron que ciertos fármacos anti-HIV no parecen penetrar el sistema genital masculino en las concentraciones necesarias para suprimir por completo la actividad viral. Algunos de los hombres previamente tratados mostraban cepas mutantes resistentes a los fármacos en su semen, y en algunos casos estas cepas resultaron ser diferentes a las cepas resistentes en su sangre. De acuerdo con Eron, esta investigación indica que "si los hombres - y presuntamente las mujeres - no logran la supresión adecuada del virus [a través del tratamiento] . . . tienen muchas posibilidades de descargar cepas del HIV resistentes a los fármacos en sus secreciones genitales. Ese es el virus disponible para la transmisión." Los investigadores sugirieron que en el futuro los médicos tendrán que considerar la sangre y el sistema genital por separado cuando estén haciendo decisiones sobre el tratamiento antirretroviral, resaltando que "[el desarrollo] de estrategias terapéuticas que suprimen por completo el HIV 1 en el sistema genital debe ser una prioridad de la salud pública." Es posible que los regímenes del futuro incluyan fármacos específicos que penetren diferentes partes del cuerpo. Gupta reportó que las cepas del HIV en el semen y la sangre de personas que descargaron virus continuamente durante su estudio CROI de 1999 resultaron muy parecidos, mientras que las cepas seminales y sanguíneas de las personas que descargaron virus periódicamente eran distintas. Gupta sugiere que el HIV en el semen del grupo periódico puede tener un origen diferente (posiblemente de la próstata) que el HIV en la sangre. Al igual que Eron, Gupta cree que los médicos "tendrán que desarrollar estrategias que ataquen este área del cuerpo y supriman las cepas virales que sean diferentes a las que circulan por el cuerpo. Esto es crucial para evitar la transmisión del virus." Otras investigaciones apoyan la hipótesis de la compartimentalización del HIV en el cuerpo. Durante la CROI, L. Ping y sus colegas afirmaron que habían descubierto cepas genéticamente distintas en la sangre y el semen del 50% de los hombres que estudiaron. El Doctor Timothy Schacker y sus colegas descubrieron una discordancia parecida entre hombres estadounidenses que fueron estudiados durante la etapa de enfermedad primaria. Durante la ICAAC de septiembre de 1997, S. Phipott y sus colegas presentaron un caso en el cual una mujer HIV positiva manifestó una carga FUV de 2.500.000 copias por mL en comparación con una carga sanguínea de 180.000 copias. Los análisis genéticos demostraron que las cepas del HIV en su sangre y fluido vaginal eran distintas, ya que las cepas vaginales contenían contiendo mayor variación genética. G. Fang presentó datos parecidos durante la misma conferencia, añadiendo que la resistencia farmacéutica resultó diferente en la sangre y en el fluido vaginal-uterino, con menos cepas resistentes en el FUV. ¿Puede el tratamiento anti-HIV reducir la capacidad infecciosa? Los estudios todavía no han logrado determinar de forma concluyente si TARSA es capaz de reducir la posibilidad de transmitir el HIV, pero hay indicaciones de que el tratamiento que reduce la carga viral en el semen y el fluido vaginal-uterino puede contribuir a una reducción en la capacidad infecciosa. En la edición del 12 de septiembre de 1994 de la revista Annals of Internal Medicine, M. Musicco y sus colegas reportaron que los hombres tratados con AZT manifestaron una probabilidad inferior en un 50% de transmitir el HIV a sus parejas femeninas que los hombres no tratados. AZT también ha demostrado su capacidad para reducir la transmisión vertical de madre a hijo hasta en dos tercios. Como se ha señalado previamente, es probable que los regímenes de combinación más eficaces que logren penetrar el área genital ejerzan mayor impacto. Durante la CROI de febrero, el Doctor Jonathan Kaplan de los CDC revisó la información actual disponible sobre el efecto del tratamiento antirretroviral y la transmisión. Kaplan sugirió que las personas que toman fármacos antirretrovirales potentes probablemente sean menos infecciosas. Sin embargo, por ahora la disponibilidad de TARSA no ha ejercido un efecto sobre la incidencia del HIV (frecuencia de nuevas infecciones). Kaplan atribuyó esta falta de efecto en parte al hecho que con frecuencia las personas recientemente infectadas con cargas virales elevadas no saben que son HIV positivas y no están recibiendo tratamiento - y con frecuencia no están practicando sexo con protección. En otras palabras, las personas que no toman el tratamiento antirretroviral podrían ser las más propensas a transmitir el HIV. No se ha determinado por completo el efecto que el tratamiento ejerce sobre las cargas virales del semen y el fluido vaginal-uterino. En la edición de agosto de 1997 de AIDS, Eron y sus colegas demostraron que los regímenes con dos a tres fármacos redujeron la carga del HIV en el semen en un 90%, y que las reducciones en la carga seminal son paralelas a las reducciones en la carga sanguínea. Varios equipos de investigación también han reportado que TARSA reduce la carga viral en el semen. El Doctor Kenneth Mayer y sus colegas indicaron durante la reunión IDSA de septiembre que el 60% de los 22 hombres en su estudio mostraron cargas virales detectables en su semen antes del inicio de TARSA, comparado con el 20% que inició el tratamiento. J. Evans y sus colegas afirmaron durante la CROI que una "proporción significativamente elevada" de hombres que tomaron el tratamiento antirretroviral manifestaron cargas seminales indetectables en comparación con hombres que no tomaron el tratamiento. El grupo de Cu-Uvin descubrió que del 88 al 94% de las mujeres en tratamiento manifestó una carga FUV indetectable, en contraste con el 61% de las mujeres que no tomaron el tratamiento. Pereira y sus colegas presentaron datos durante la CROI de este año que sugieren que, una vez iniciado el tratamiento, podría tomar más tiempo suprimir la carga viral en el semen que en la sangre. La carga viral en la sangre resultó indetectable en los nueve hombres del estudio al día 14 a partir del inicio del tratamiento, pero la carga viral del semen no resultó indetectable en todos los hombres hasta el día 56. Las investigaciones recientes sugieren que incluso el régimen TARSA más eficaz no elimina el HIV por completo del semen o del fluido vaginal-uterino. El Doctor Roger Pomerantz y sus colegas reportaron en la edición del 17 de diciembre del New England Journal of Medicine que lograron detectar el ADN del HIV en el semen de hombres con cargas virales sanguíneas indetectables. El ADN proviral es materia genética del HIV integrada en el cromosoma de una célula humana huésped. A través del empleo de la prueba PCR, los investigadores descubrieron esta materia genética en células seminales latentemente infectadas de cuatro (de un total de siete) hombres que estaban tomando TARSA y tenían cargas virales indetectables en la sangre. Los investigadores aislaron el HIV capaz de infectar a otras células del semen de dos de estos hombres. Las cepas detectadas fueron M trópicas, la clase de virus que tiene mayor probabilidad de ser transmitido sexualmente. Pomerantz concluyó que "hombres infectados por el HIV 1 que toman TARSA y tienen cargas virales indetectables en su sangre todavía pueden ser transmitir el virus . . . Incluso personas que se benefician de los nuevos regímenes deben usar preservativos y practicar el sexo seguro." En su estudio de mujeres, Cu-Uvin y sus colegas descubrieron también que la materia genética del HIV pudo ser detectada en las secreciones del 3% de las mujeres HIV positivas que tomaban TARSA y tenían cargas virales indetectables. Mientras no se llegue al consenso de que las determinaciones de la carga viral en la sangre no presentan una indicación fiable de la carga viral en los fluidos genitales, no se puede establecer el mínimo de carga viral seminal o vaginal que excluya la transmisión del HIV. En el caso de la transmisión de madre a hijo, aunque el tratamiento con AZT y una carga viral sanguínea menor están asociados con una reducción del riesgo de transmitir el HIV, no se puede determinar un nivel mínimo donde la transmisión no pueda ocurrir. Lo mismo podría ser cierto para la transmisión sexual. La transmisión de cepas farmacológicamente resistentes El empleo extendido de los regímenes antirretrovirales - los cuales son complejos y con frecuencia presentan dificultades para el cumplimiento -contribuye al desarrollo de cepas del HIV farmacológicamente resistentes. La infección por una cepa del HIV resistente a ciertos fármacos limita las opciones de tratamiento. El verano pasado, el Doctor Frederick Hecht y sus colegas fueron noticia en todo el mundo cuando afirmaron durante la 12a Conferencia del SIDA que el HIV resistente a múltiples fármacos antirretrovirales puede ser transmitido sexualmente. Estudios anteriores han demostrado que las cepas resistentes a los análogos nucleósidos y a los INNTRI pueden ser transmitidas a través del sexo; el informe de Hecht, y un informe suizo parecido, añadieron las cepas resistentes a los inhibidores de proteasa como transmisibles. Tres informes presentados durante la CROI iluminaron el asunto de la resistencia en personas recientemente infectadas por el HIV. La Doctora Susan Little y sus colegas presentaron sus análisis genotípicos y fenotípicos del HIV de 69 personas con la enfermedad primaria; ninguna había tomado fármacos antirretrovirales por 7 días. Los investigadores descubrieron que el 28% de las cepas del HIV manifestó al menos un cierto grado de resistencia a un fármaco como mínimo (el 3% a los análogos nucleósidos, el 17% a los INNTRI, y el 13% a los inhibidores de proteasa). S. Wegner y sus colegas señalaron una incidencia de mutación de resistencia del 21% en 114 personas recientemente infectadas sin antecedentes de tratamiento; incluso un 3,2% manifestó resistencia a las tres clases de fármacos. Finalmente, M. DePasquale y sus colegas presentaron el primer descubrimiento de una cepa mutante resistente a los inhibidores de proteasa en el semen; Eron y otros habían demostrado anteriormente que el semen puede transmitir cepas del HIV resistentes a los análogos nucleósidos y a los INNTRI. La reinfección Muchos educadores del SIDA recomiendan que las personas HIV positivas practiquen el sexo seguro, empleando siempre preservativos para la penetración anal o vaginal, incluso con parejas HIV positivas debido a la posibilidad de sufrir reinfección con cepas nuevas del HIV, posiblemente más virulentas y resistentes a diversos fármacos. Sin embargo, hay pocos datos que indiquen que la reinfección ocurre realmente, aunque en todo caso sería difícil de documentar debido a la existencia de múltiples cepas en algunas personas HIV positivas. El Doctor Jay Levy afirma que "no se ha llegado a documentar la incidencia de infección por más de una cepa del HIV 1 in vivo, pero probablemente es [una situación] rara." Algunos estudios en desarrollo están analizando la superinfección de células huéspedes por más de una cepa del HIV. Se ha documentado que la infección inicial por una primera cepa tiende a interferir con la infección por cepas subsiguientes a través del bloqueo de los receptores celulares. También existen algunos informes sobre la infección doble con dos cepas del HIV en una persona. Las investigaciones recientes señalan que este fenómeno, considerado infrecuente, puede ser más común de lo que se pensaba. La Doctora Patricia Fultz y sus colegas publicaron en la edición de abril de 1998 de la revista Journal of Virology y durante la ICAAC de septiembre 1998 que análisis PCR de la materia genética del HIV en la sangre y nódulos linfáticos de chimpancés demostraron que es posible detectar una segunda cepa viral en un individuo superinfectado, pero solo en las primeras seis semanas después de la exposición a la nueva cepa. Los investigadores lograron detectar la segunda cepa en todos los chimpancés superinfectados, aunque la detección requirió una prueba PCR específica a la cepa; las pruebas estándar no detectan cepas secundarias, quizás, de acuerdo con Fultz, porque la infección inicial mantiene de alguna forma a la segunda cepa bajo control. En conclusión, no se sabe si la reinfección es un hecho normal o si la infección con una cepa del HIV protege de la infección por nuevas cepas. Aunque no se ha comprobado que exista reinfección por nuevas cepas del HIV, las personas HIV positivas siguen en riesgo de contraer otras ETS a través del sexo sin protección, las cuales pueden resultar sumamente perjudiciales para la salud. El incremento del sexo arriesgado La investigación parece confirmar que el sexo anal sin protección está incrementando entre la comunidad homosexual. En la edición del 1 de octubre de 1998 del Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome and Human Retrovirology, Katz y sus colegas enfatizaron que la incidencia según encuestas personales de sexo sin protección entre los hombres homo y bisexuales resultó igual para 1994-1995 que para 1992-1993. Katz concluyó que "nuestros datos obviamente demuestran que el problema del comportamiento sexual de alto riesgo entre hombres jóvenes [homosexuales] continua siendo un desafío." Investigadores de los CDC reportaron que la incidencia de sexo anal sin protección parece estar incrementado entre hombres homo y bisexuales. Una evaluación de comportamiento elaborada por el Proyecto Stop AIDS de San Francisco de 21.857 hombres reveló una incidencia creciente de penetración anal sin protección. El porcentaje de hombres que relataron sexo anal sin protección incremento de 30,4% en 1994 a 39,2% en 1997. El porcentaje de hombres que relataron sexo anal sin protección con parejas múltiples incremento del 23,6% en 1994 al 33,3% en 1997. Los hombres jóvenes sin protección manifestaron mayor tendencia a tener diversas parejas y a emplear preservativos con menos frecuencia. Los CDC sugieren que los informes sobre el avance impresionante en el campo de los tratamientos anti-HIV pueden haber ocasionado la percepción errónea que ya no es necesario tomar precauciones para prevenir la infección. Investigaciones elaboradas en el este de los EE.UU. también revelan datos preocupantes. Un estudio llevado a cabo por el Departamento de Salud Pública de la Ciudad de Nueva York demuestra que la incidencia de seroconversión entre los hombres jóvenes que tienen relaciones sexuales con otros hombres sigue siendo elevada. Los resultados del Análisis de Hombres Jóvenes indican que un 12% de un total de 545 hombres homo y bisexuales evaluados, de edades entre 15 y 22 años, son HIV positivos. El 46% de los hombres declaró que tuvo sexo anal sin protección en los últimos seis meses. La prevención en la era de TARSA A medida que la epidemia se acerca a su tercera década, muchas personas han empezado a cuestionar la eficacia de los esfuerzos de prevención enfocados en el uso de los preservativos como defensa contra el HIV. Muchas personas no logran mantener sus comportamientos sexuales seguros por largos periodos de tiempo y varios hombres homosexuales han presentando argumentos elocuentes sobre su sensación de pérdida al tener que emplear barreras artificiales durante el sexo. Recientemente, los medios de comunicación se han centrado con sensacionalismo en el fenómeno denominado "montar sin montura" - el sexo anal deliberadamente compartido sin preservativo - entre los hombres homosexuales. Aunque esta práctica es propia de una comunidad e identidad sexual minoritaria, varias investigaciones señalan que muchos más hombres ocasionalmente comparten el sexo sin protección por "accidente", a pesar de tener las mejores intenciones de usar protección en sus comportamientos. Informes sobre la eficacia de los nuevos tratamientos anti-HIV se han unido a una cantidad de factores psicológicos y sociales para influir en el comportamiento sexual en la era de TARSA, y la prevención del SIDA está evolucionado para lidiar con nuevos desafíos. La prevención se ha vuelto más sofisticada, rechazando mensajes simples en favor de enfoques en los muchos factores que afectan al mantenimiento de un cambio en las prácticas sexuales. Se han evaluado de modo más realista los riesgos relativos de distintas actividades sexuales (por ejemplo, el sexo oral) y se han hecho esfuerzos para ayudar a las personas a implementar medidas de "reducción de riesgo" que aumenten la seguridad de cualquier práctica sexual. Hoy en día, la educación sobre el sexo seguro es con frecuencia presentada de manera diferente a las personas HIV positivas y HIV negativas y la "seguridad negociada" (una decisión mutua de practica sexo sin protección) se ha convertido en una opción reconocida para las personas HIV negativas en relaciones fieles a largo plazo. Quizás lo más notable es el cambio a recomendaciones de seguridad que emplean una asesoría individual del riesgo y a decisiones basadas en las preferencias de cada persona. Para muchas mujeres, incluyendo a las mujeres que viven en países en vías de desarrollo donde la epidemia se está propagando con rapidez, con frecuencia el desafío es el del control. Las mujeres pueden encontrarse en situaciones donde no pueden insistir para que su pareja use un preservativo. El preservativo interno "femenino" es un paso importante hacia la prevención del HIV controlada por la mujer y un método adicional que pueden emplear los hombres que practican el sexo anal receptivo. El desarrollo de microbicidas eficaces que ayuden a prevenir la infección también es una meta crítica. Pero en última instancia, la disponibilidad de una vacuna eficaz y segura es vital para prevenir la propagación del HIV. A pesar de los informes alentadores sobre el tratamiento antirretroviral, queda claro que todavía no existe una cura para la enfermedad por HIV. Los regímenes farmacológicos actuales son poco prácticos, caros, y ocasionan una cantidad indeseable de efectos secundarios e interacciones entre fármacos. Aunque se están investigando opciones para las personas que saben que han sido expuestas recientemente a través del sexo al HIV, no hay una píldora mágica de prevención. Los avances han sido impresionantes, pero igual que en los años 80, la prevención individual de la transmisión del HIV sigue siendo la mejor forma de controlar la epidemia del SIDA.  |